Accueil » Infos médicales » Stimulation cérébrale profonde, 20 ans de pratique. Quel bilan ?

neurostimulation Le Professeur Paul Krack, qui dirige à Grenoble l’unité Troubles du mouvement, dresse le bilan de ces vingt dernières années et nous projette dans le futur de la neurostimulation.            (larges extraits)

 Aujourd’hui, la chirurgie n’est plus expérimentale, c’est un traitement bien reconnu. On sait que la stimulation cérébrale profonde ne guérit pas la maladie, n’empêche pas l’apparition au fil des années de nouveaux signes qui n’existaient pas encore au moment où l’on a opéré. Elle n’empêche pas non plus de vieillir. Mais on sait aussi que la souffrance liée à la rigidité, aux tremblements, aux dyskinésies, la douleur de la dystonie du off restent améliorés à très long terme. Vingt ans après la chirurgie, le patient garde toujours un bénéfice.

 cerveauDepuis 1993, il y a eu continuellement des améliorations, à tous les niveaux. L’étude Earlystim a montré que l’on peut opérer le patient plus tôt ; et plus il est opéré tôt, plus il gagnera en qualité de vie sur une durée plus longue. Il évitera les grosses complications du traitement médicamenteux ; il ne connaîtra pas les dyskinésies extrêmement sévères, il ne sera pas hospitalisé pour une psychose due aux médicaments, il ne perdra pas son insertion sociale à cause d’un jeu pathologique. Si le patient est opéré jeune, les troubles cognitifs apparaîtront d’autant plus tard. Le délai entre le début de la maladie et le début de ces troubles n’est pas lié uniquement à la maladie de Parkinson : il est fonction du Parkinson et aussi de l’âge. Avec l’âge, le cerveau perd ses capacités de compensation.

cerveau parkinson Nous pouvons aussi aujourd’hui dire que la Stimulation cérébrale profonde réduit vraiment les complications non motrices. En effet, parallèlement aux fluctuations motrices, les patients souffrent de fluctuations non motrices qui peuvent venir au premier plan. Lors d’un blocage « psychique » le malade ressent des douleurs, une grande fatigue, des angoisses, une tristesse aiguë, alors que, sous l’effet de la L-dopa, il a une sensation de bien-être, voire un état euphorique. Nous avons récemment pu montrer que ces fluctuations non-motrices sont améliorées autant que les signes moteurs. Les addictions comportementales comme le jeu ou les achats pathologiques, une hypersexualité sont également améliorés, comme le montrent deux études récentes françaises (une menée par les équipes de Lyon-Grenoble et la deuxième par l’équipe de Marseille). Et c’est important, car ces fluctuations, pour certains malades, sont très difficiles à vivre ; comme ils ne peuvent le supporter, ils se surdosent. Plus ils sont surdosés, plus le blocage sera sévère : c’est un peu comme si à chaque fois ils faisaient face à un sevrage. L’augmentation de la dose entraîne des complications motrices et comportementales d’autant plus importantes, et des addictions à la dopathérapie : on entre dans une spirale vicieuse.

questions.2Ces deux dernières années, les avancées tant sur le plan de la connaissance, de la formation, des technologies ont été fulgurantes. Quelles sont les plus significatives ?

 Cet ensemble de progrès a nettement amélioré les résultats et diminué les risques. Mais d’abord je voudrais souligner un aspect essentiel : nous avons acquis une expérience qui est un garant de la qualité. Pour bien opérer, il faut une équipe rodée et suffisamment nombreuse qui pourra suivre et sélectionner les patients correctement. L’expertise et la multidisciplinarité sont essentielles. Et il faut que cette équipe soit formée spécifiquement à la maladie de Parkinson. Si l’on ne sait pas gérer au mieux le Parkinson avec toutes ses complexités, indépendamment de la chirurgie, on ne pourra pas gérer les patients chirurgicaux qui sont les plus compliqués. Il faut également connaître finement les traitements parce que chirurgie et médicaments interagissent.

 questions.3A Grenoble, nous nous sommes beaucoup investis dans la formation du personnel médical et paramédical : neurochirurgien, neurologue, neuroradiologue, neuropsychologue, kinésithéra-

peute, infirmière, et tous les métiers paramédicaux du centre chirurgical. Nous avons également commencé dans notre région une formation de neurologues libéraux qui s’intéressent à la maladie de Parkinson pour contrôler le bon fonctionnement du neurostimulateur, ce qui permet un suivi plus proche du domicile. Nous nous sommes également impliqués dans un projet de quatre universités, sous l’égide du Docteur Brefel-Courbon à Toulouse, pour mettre en place un programme d’Education thérapeutique du patient stimulé.

 questions.6La précision de la chirurgie s’est améliorée progressivement : meilleure qualité des ordinateurs, de l’imagerie, des logiciels de fusion d’image, de robots de haute précision, mais également meilleure expérience des neurochirurgiens. Ainsi la ventriculographie qui était une des sources de complications mais qui permettait un bon contrôle de la localisation des électrodes a aujourd’hui disparu grâce à l’ensemble des progrès chirurgicaux. Cette année, le Professeur Chabardès a pratiqué une chirurgie en anesthésie générale dans l’IRM auprès de deux patients. L’IRM lui montre l’emplacement de l’électrode par rapport à la cible pendant la chirurgie, ce qui permet une intervention sous anesthésie générale, de façon bien plus confortable pour le malade. Une étude est prévue pour comparer cette méthode à la méthode actuelle de localisation de la cible par enregistrement des neurones avec des microélectrodes. L’évolution de l’électrophysiologie permet aujourd’hui une analyse immédiate au bloc opératoire des oscillations pathologiques qui définissent la cible. La qualité du microenregistrement a fait un bond étonnant. Nous avons l’habitude d’observer l’activité neuronale au fur et à mesure de l’avancée de l’électrode dans le noyau subthalamique. Aujourd’hui, les ordinateurs font une analyse bien plus fine du signal tout en permettant de raccourcir le temps de l’enregistrement, une petite révolution passée largement inaperçue mais qui correspond à un pas de géant.

questions.5 La concurrence active entre les divers laboratoires de matériel et de techniques de neurostimulation est un facteur de progrès : meilleures électrodes, stimulateurs miniaturisés avec des formes plus adaptées (les arêtes vives des anciens pouvaient provoquer des nécroses), nouvelles fonctions qui permettent de stimuler indépendamment des électrodes, d’orienter le courant dans l’espace, de produire un volume de stimulation adapté à la cible. Des neurostimulateurs rechargeables avec une durée de vie bien plus longue au prix d’un rechargement régulier comme on le fait pour nos portables. Actuellement, la recherche porte sur des techniques de stimulation intelligentes, qui pourraient envoyer des courants ajustés uniquement si des activités pathologiques sont enregistrées dans la cible. D’autres formes de chirurgie sont aujourd’hui proposées, comme la technique du gamma-knife. C’est une chirurgie lésionnelle appliquée dans le thalamus pour le tremblement. Elle est notamment pratiquée par l’équipe de Marseille, pionnière en la matière. Est à l’étude également la chirurgie aux ultra-sons : il s’agit là encore de provoquer une lésion dans la cible choisie.

neurone Pour vous, quel est l’avenir de la neurostimulation ? La chirurgie restera d’actualité au moins pendant des décennies, certainement pour les patients qui ont une maladie de Parkinson aujourd’hui. La stimulation va vivre longtemps parce qu’elle fonctionne sur des symptômes très invalidants. Toute la recherche actuelle se concentre sur des traitements qui permettent de ralentir ou stopper la maladie. Il y a une explosion du savoir depuis le début des années 80 avec une meilleure connaissance de la physiologie des ganglions de la base, et depuis la fin des années 90 avec la découverte de formes génétiques qui permettent de mieux comprendre les mécanismes moléculaires, de développer des marqueurs pour un diagnostic précoce et des cibles pour le traitement pharmacologique qui pourrait même être préventif.

médicament Pour moi, le futur de la neurostimulation, ce serait de pouvoir s’en passer… en développant un traitement neuroprotecteur !

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